様式第２６号（第２４条関係）
許可書等再交付申請書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合管理者　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
製造所等の別		
設置者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
設置場所又は常置場所		
設置又は変更の許可番号	　　　　年　　月　　日・第　　　　号	
設置又は変更の完成検査
番号	　　　　年　　月　　日・第　　　　号	
タンク検査番号	　　　　年　　月　　日・第　　　　号	
再交付の理由		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
	再交付年月日
年　　月　　日
第　　　　号	
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　氏名欄には、法人の場合は、名称及び代表者氏名を記入すること。